Mycoplasma genitalium et Candida albicans provoquent des tableaux cliniques que les patientes, et parfois les praticiens, confondent au stade initial. La distinction repose sur des signes discriminants précis et sur le type de prélèvement demandé. Nous détaillons ici les critères cliniques et biologiques qui séparent ces deux infections, en insistant sur les signaux d’alerte propres aux mycoplasmes symptômes femmes que la littérature grand public sous-estime.
Brûlures urinaires avec ECBU normal : le signal que la mycose n’explique pas
Une mycose vulvo-vaginale peut irriter le méat urinaire par contiguïté et provoquer des brûlures mictionnelles. Dans ce cas, l’ECBU revient positif à Candida ou, plus souvent, strictement normal car la gêne est purement locale.
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Lorsqu’une patiente décrit des brûlures urinaires persistantes avec un ECBU stérile, la piste d’une infection à Mycoplasma genitalium ou Ureaplasma urealyticum mérite d’être explorée. Ce tableau, décrit comme classique dans les infections urogénitales à mycoplasmes, échappe au dépistage de routine parce que ces bactéries ne poussent pas sur les milieux de culture standard.
Nous recommandons dans ce contexte un prélèvement vaginal ou endocervical avec PCR spécifique Mycoplasma genitalium. La recherche doit être explicitement prescrite : elle ne fait partie ni du bilan IST de base ni de l’examen cytobactériologique classique des pertes vaginales.
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Mycoplasme chez la femme : une infection souvent silencieuse ou à bas bruit
Une proportion importante de femmes infectées par M. genitalium ne présente aucun symptôme, ou seulement des signes très discrets. C’est l’un des points de divergence majeurs avec la mycose vaginale, qui provoque presque toujours un prurit vulvaire franc et immédiatement gênant.
Quand l’infection à mycoplasme devient symptomatique, elle se manifeste par un registre différent de celui de la candidose :
- Des saignements après les rapports sexuels ou entre les règles (spotting), en lien avec une cervicite, un signe absent dans la mycose
- Des douleurs pelviennes diffuses ou une dyspareunie profonde évoquant une atteinte du col ou du petit bassin, jamais observées dans une candidose simple
- Des pertes vaginales modérées, parfois légèrement colorées, sans l’aspect blanc grumeleux caractéristique de la mycose
L’absence de démangeaisons n’exclut donc pas une IST à mycoplasme. Ce caractère silencieux ou paucisymptomatique explique que l’infection puisse évoluer vers une maladie inflammatoire pelvienne si elle n’est pas identifiée.
Pertes vaginales mycose vs mycoplasme : critères visuels et olfactifs
L’aspect des leucorrhées reste un critère de tri clinique rapide, à condition de connaître les nuances.
Pertes de mycose vaginale
Le tableau typique associe des pertes blanches, épaisses, à aspect caillebotté ou « lait caillé », adhérentes aux parois vaginales. L’odeur est neutre ou absente, ce qui distingue la mycose de la vaginose bactérienne. Le prurit est quasi constant, souvent aggravé en fin de journée ou après un bain chaud.
Pertes liées à une infection à mycoplasme
Les pertes sont généralement plus discrètes, fluides, parfois légèrement jaunâtres. Elles peuvent passer inaperçues ou être attribuées à une variation hormonale banale. L’odeur n’est pas caractéristique. C’est l’association pertes inhabituelles et saignements post-coïtaux qui doit déclencher la suspicion d’une cervicite à M. genitalium.
Diagnostic et traitement : pourquoi la PCR change la prise en charge
La mycose vaginale se diagnostique cliniquement dans la majorité des cas. Un examen au spéculum complété par un prélèvement vaginal avec examen direct (filaments mycéliens) suffit. Le traitement repose sur les antifongiques locaux (ovules) ou oraux (fluconazole), avec une réponse rapide en quelques jours.
Pour Mycoplasma genitalium, le diagnostic exige une PCR spécifique sur prélèvement endocervical ou vaginal. La culture est techniquement difficile et non pratiquée en routine. La PCR permet en outre de rechercher les mutations de résistance aux macrolides, un point devenu central dans le choix de l’antibiothérapie.
Le traitement de première intention cible les macrolides (azithromycine), mais la résistance croissante de M. genitalium impose parfois le recours à la moxifloxacine. Un contrôle de guérison par PCR est recommandé après la fin du traitement. Le ou la partenaire doit être dépisté et traité simultanément, ce qui n’est évidemment pas le cas pour une mycose.
Quand suspecter un mycoplasme plutôt qu’une mycose vaginale
Le raisonnement clinique s’appuie sur quelques critères discriminants que nous résumons ici :
- Présence de saignements intermenstruels ou post-coïtaux sans cause gynécologique identifiée
- Brûlures urinaires récidivantes avec ECBU systématiquement stérile
- Douleurs pelviennes basses ou dyspareunie profonde sans masse palpable
- Échec d’un traitement antifongique bien conduit sur des pertes persistantes
- Nouveau partenaire sexuel ou rapports non protégés récents
Un traitement antimycosique qui ne fonctionne pas après deux cures doit faire reconsidérer le diagnostic initial. Nous observons en pratique que certaines patientes enchaînent les ovules antifongiques en automédication pendant des semaines, retardant le diagnostic d’une infection bactérienne sous-jacente.
La différence entre mycose vaginale et infection à mycoplasme tient finalement moins aux pertes elles-mêmes qu’aux signes associés : saignements, douleurs pelviennes, dysurie stérile. Devant un tableau atypique ou récidivant, la prescription d’une PCR Mycoplasma genitalium reste le geste diagnostique le plus rentable pour ne pas passer à côté d’une IST à bas bruit.
